深圳新聞網(wǎng)2025年3月7日訊（記者 湯莎）在今年全國兩會(huì)期間，全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳建議，為商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)提供醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)支持。

全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心主任周燕芳。

周燕芳認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)是“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。根據(jù)2023年衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)，我國直接醫(yī)療衛(wèi)生支出增速達(dá)到11%，個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出占比仍居43.6%的高位。隨著中國人口老齡化的加快演變，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長，居民的醫(yī)療健康需求也將持續(xù)提升，醫(yī)保基金將面臨更大壓力。大力發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)、做大商保籌資規(guī)模，成為全社會(huì)共識(shí)和當(dāng)務(wù)之急。

在她看來，當(dāng)前，商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展存在定位不清、獲得感不強(qiáng)、產(chǎn)品服務(wù)創(chuàng)新不足等困難，有必要進(jìn)一步從政策層面給予支持，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)在降低個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)和支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展上發(fā)揮更大作用。發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)有利于緩解醫(yī)保基金的運(yùn)行壓力，減輕居民個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高品質(zhì)個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)，并推動(dòng)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

周燕芳指出，我國多層次醫(yī)療保障體系尚未建成，基本醫(yī)保長期以來作為主要醫(yī)療支付方，商業(yè)健康險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的重要補(bǔ)充地位未被確認(rèn)。2023年，我國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到9735億元，其中直接提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療險(xiǎn)約占40%，政府主導(dǎo)的大病、惠民保、長護(hù)等政策性醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)模約為1200億元，真正意義上的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)僅2500億左右。同時(shí)，隨著政府對(duì)于惠民保“低門檻、低保費(fèi)、高保額、既往癥可參?！钡忍攸c(diǎn)的大力宣傳，構(gòu)成了老百姓對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的片面認(rèn)知，觀念上仍舊依賴醫(yī)保的保障。

從理賠端看，2023年我國商業(yè)健康險(xiǎn)賠付金額為3848億元，其中醫(yī)療險(xiǎn)賠付2700億元，約為基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出的十分之一。商業(yè)健康險(xiǎn)雖已具備了一定的醫(yī)療支付規(guī)模，但由于理賠款事后支付給參保人，而非直接支付到醫(yī)院端，導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)于商保支付的感知不強(qiáng)。同時(shí)，由于缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)的對(duì)接與支持，保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)上趨向保守，醫(yī)療險(xiǎn)多以一年期產(chǎn)品為主，健康人群購買后由于往往沒有理賠，獲得感低，影響了投保意愿。

在產(chǎn)品服務(wù)創(chuàng)新上，由于缺乏醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)共享機(jī)制，商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺乏精準(zhǔn)定價(jià)依據(jù)，商保公司的產(chǎn)品創(chuàng)新和風(fēng)控能力受到抑制，商保產(chǎn)品的同質(zhì)化嚴(yán)重。此外，支持商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的政策尚在探索，作用面尚小。

對(duì)此，周燕芳提出了五點(diǎn)建議：

一是建議明確商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次保障體系中的重要支柱作用。明確商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次保障體系中的第三層保障地位，明確其對(duì)基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充作用，相關(guān)要求建議寫入《醫(yī)療保障法》。鼓勵(lì)商保與基本醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展，商保產(chǎn)品應(yīng)聚焦自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，形成與基本醫(yī)?；パa(bǔ)銜接，并在醫(yī)保支付方式改革中，給商保自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用留出空間，加大對(duì)商保發(fā)展的支持力度。

二是建議大力推廣商保在公立醫(yī)院的一站式結(jié)算，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)商保支付的感知度。推進(jìn)醫(yī)保商保同步結(jié)算既有助于降低商業(yè)健康險(xiǎn)的理賠成本，提升賠付水平，促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，也能提高商保在醫(yī)院端的感知度，從而激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接商保的積極性，更好地滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保障需求。建議參照上海，由各地政府牽頭搭建醫(yī)保商保直賠平臺(tái)，商保機(jī)構(gòu)直接將賠款劃撥至醫(yī)院端，既有效緩解了個(gè)人和醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用墊付壓力，也使得醫(yī)院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商保客戶理賠體驗(yàn)。同時(shí)，持續(xù)擴(kuò)大直賠醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，豐富直賠產(chǎn)品類型，提高商保直賠服務(wù)的使用率。

三是建議進(jìn)一步發(fā)揮好稅收優(yōu)惠和醫(yī)保個(gè)賬政策的引導(dǎo)作用。一是加大商業(yè)健康險(xiǎn)稅優(yōu)政策的宣傳，可參照上海，由政府明確企業(yè)為全體員工購買“短期團(tuán)體商業(yè)健康保險(xiǎn)”納入5%企業(yè)所得稅稅前列支的操作辦法，提高政策的知曉度，以及企業(yè)為員工購買商業(yè)健康險(xiǎn)的積極性。二是提升醫(yī)保個(gè)賬購買商業(yè)健康險(xiǎn)的便捷度。進(jìn)一步加大醫(yī)保個(gè)賬購買商業(yè)健康險(xiǎn)的宣傳力度，政府公共平臺(tái)和保司官方平臺(tái)均可開放投保入口，并進(jìn)一步明確醫(yī)保個(gè)賬產(chǎn)品的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加快審批速度，豐富產(chǎn)品選擇空間。

四是建議支持發(fā)展企業(yè)健康險(xiǎn)和中高端醫(yī)療。我國的商業(yè)健康險(xiǎn)以個(gè)人購買為主，企業(yè)員福保險(xiǎn)發(fā)展較為緩慢，增長空間較大。建議進(jìn)一步鼓勵(lì)企業(yè)為員工購買商業(yè)健康險(xiǎn)，滿足中高收入人群對(duì)于高品質(zhì)醫(yī)療的更高需求，更好地為企業(yè)留住人才。同時(shí)，建議鼓勵(lì)醫(yī)院特需、國際醫(yī)療部為商業(yè)健康險(xiǎn)提供差異化服務(wù)，有效支持商保中高端健康險(xiǎn)差異化產(chǎn)品定位，并通過系統(tǒng)對(duì)接和“一站式”結(jié)算，提升商?？蛻衾碣r體驗(yàn)。

五是建議為商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)提供醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)支持。了解各地區(qū)、各年齡段、各類疾病發(fā)生率，以及治療這些疾病的費(fèi)用，是商保公司健康險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的基礎(chǔ)。建議進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療和商保之間的數(shù)據(jù)共享，以便更精準(zhǔn)地進(jìn)行產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)管控。同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)療、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和商保公司建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享機(jī)制，共同推動(dòng)創(chuàng)新型商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)。

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